Осень — время, когда болезни легких снова напоминают о себе. Мы поговорили с заведующим пульмонологическим отделением, кандидатом медицинских наук Романом Дмитриевичем Песковцом о том, что стоит знать каждому, чтобы защититься от серьезных заболеваний.
— Начинается сезон простуд, и болезни легких снова выходят на первый план. Какие из них сегодня наиболее актуальны?
— В осенний период люди чаще всего заболевают инфекционными заболеваниями легких, такими как острый бронхит и пневмония. Кроме того, именно осенью происходят серьезные обострения хронических бронхолегочных заболеваний — хронического бронхита, бронхиальной астмы и хронической обструктивной болезни легких. Основными пусковыми факторами этих процессов являются резкие перепады температуры на улице, высокая влажность воздуха и сезонное снижение иммунитета на фоне массового распространения вирусов. Дополнительно сказывается и социальный фактор: заканчивается пора отпусков, люди выходят на работу, а у школьников и студентов начинается новый учебный год.
— После пандемии коронавируса угроза пневмонии пугает многих, даже тех, кто раньше об этом не задумывался. Насколько перенесенная коронавирусная инфекция с тяжелыми осложнениями, такими как фиброз легких, сказывается на здоровье таких пациентов сегодня?
— Если говорить о долгосрочных осложнениях после перенесенной инфекции COVID-19, так называемом постковидном синдроме, то эти данные официально опубликованы и хорошо известны. Распространенность постковидного синдрома, по данным ВОЗ и крупных метаанализов, оценивается примерно в 6% — то есть у 6 из 100 переболевших развиваются или развивались осложнения. Если же взять отдельно группу лиц, которые перенесли инфекцию в тяжелой форме, находились в отделениях реанимации и на ИВЛ, то среди них частота постковидного синдрома гораздо выше — порядка 40–50%.
При этом сам фиброз легких, который традиционно ассоциируется в сознании наших граждан с самым грозным осложнением, встречается редко. По литературным данным, частота развития именно фиброзных, необратимых изменений по данным КТ составляет лишь 2–6% от числа всех переболевших. Но постковидный синдром — это понятие собирательное, которое включает в себя изменения не только в легочной ткани, но и в других органах и системах. Пациентам с постковидным синдромом, помимо стойкой одышки и сухого кашля, присущи выраженные симптомы астении — хроническая усталость, мышечная слабость, утомляемость, плохая переносимость физических нагрузок. Также наблюдаются симптомы поражения нервной системы — снижение памяти и внимания, частые головные боли, психологические проблемы в виде стойкой тревоги и депрессии, жалобы на качество и продолжительность сна. Кроме того, нельзя не отметить изменения со стороны сердечно-сосудистой системы, в особенности остро стоит проблема развития коагулопатий — изменений «текучести» крови по сосудам. Сегодня мы часто наблюдаем развитие тромбозов и тромбоэмболии легких у таких пациентов именно в молодом возрасте.
— Если вернуться к заболеваниям легких, которым подвержены все — и взрослые, и дети, и курильщики, и люди, ведущие здоровый образ жизни, — особенно к пневмонии. Она возникает спонтанно или как осложнение гриппа? Чем опасна пневмококковая пневмония?
— Главный механизм развития пневмонии звучит довольно коротко — это микроаспирация секрета ротоглотки в нижние дыхательные пути. Поясню: в нормальных условиях многие микроорганизмы, такие как пневмококк или гемофильная палочка, могут колонизировать верхние дыхательные пути, при этом нижние дыхательные пути остаются стерильными. Микроаспирация секрета ротоглотки — это физиологический феномен, наблюдающийся у многих здоровых лиц, преимущественно во время сна. Однако кашлевой рефлекс, мукоцилиарный клиренс (движение ресничек эпителия), антибактериальная активность лейкоцитов и иммуноглобулинов обеспечивают элиминацию инфицированного секрета из нижних дыхательных путей и поддерживают их стерильность. При повреждении механизмов такого «самоочищения» создаются благоприятные условия для развития пневмонии. Поэтому у иммунокомпрометированных лиц, то есть у лиц с ослабленным иммунитетом по той или иной причине — хронические неинфекционные заболевания, прием цитостатических препаратов и иммуносупрессантов после трансплантации или химиотерапии, ВИЧ-инфекция — возможно спонтанное развитие пневмонии.
Если же мы говорим про грипп, то в данном случае пневмония развивается скорее не как осложнение, а на фоне тяжелой вирусной инфекции. Вирусная инфекция предопределяет угнетение иммунитета, а дальше срабатывает описанный выше механизм для присоединения бактериальной компоненты. Но при вирусных инфекциях возможно и развитие истинных вирусных пневмоний — отличить их от бактериальных помогают радиологические данные КТ и лабораторные методы исследования, такие как посевы мокроты и выделение возбудителя.
Как и любая пневмония, пневмококковая пневмония опасна развитием осложнений: тяжелой дыхательной недостаточности, разрушением ткани легкого — деструкцией — с развитием абсцесса или гангрены легкого, сепсисом и множественной органной недостаточностью вплоть до летального исхода.
— На какие симптомы стоит обратить внимание и что делать при их появлении?
— Классические жалобы при пневмонии — это симптомы интоксикации, такие как повышение температуры тела до высоких цифр (выше 38°C), ознобы, ночная потливость, снижение аппетита, выраженная слабость, в сочетании с респираторной симптоматикой — сухой или влажный кашель, одышка, боль в грудной клетке. При появлении подобной симптоматики необходимо обратиться за медицинской помощью.
Однако у некоторых людей симптомы могут быть выражены слабо. Например, у пожилых лиц температура может быть нормальной, кашель — редким, а единственная жалоба может состоять в слабости, снижении аппетита и даже изменении психического поведения на фоне интоксикации.
— Какие методы диагностики позволяют поставить правильный диагноз?
— Безусловно, диагноз пневмонии не может быть установлен без радиологических методов, будь то рентгенография грудной клетки или КТ. Хочется еще и еще раз сделать акцент на том, что диагноз «пневмония» — это только клинико-рентгенологический диагноз, и установлен он может быть только врачом-клиницистом, терапевтом или пульмонологом. То есть, когда мы видим изменения на рентгенограммах или томограммах, диагноз пневмонии еще не может быть установлен, потому что этого недостаточно. Все заключения рентгенологов о том, что на представленных рентгенограммах имеет место «двусторонняя полисегментарная пневмония» или «пневмония в таком-то сегменте», являются неправомерными и свидетельствуют о низкой квалификации данного специалиста. Подобные изменения могут встречаться при туберкулезе, раке легкого, ателектазе (спадении, потере воздушности), тромбоэмболии ветвей легочной артерии, васкулитах и других заболеваниях. Только сопоставление клинической картины болезни, лабораторных данных (повышение уровня лейкоцитов и острофазовых белков выше критериальных значений, анализы мокроты, анализ мочи на пневмококковый антиген и антиген легионелл) с радиологическими методами помогут поставить правильный диагноз.
Могу привести наглядный пример. Недавно в наш стационар поступил пациент с жалобами на выраженную боль в левой поясничной области. Он обследовался у урологов, но данных за мочекаменную болезнь, когда камни в мочеточнике или почечной лоханке вызывают яркий болевой синдром, получено не было. Зато на обзорной рентгенографии органов грудной клетки был выявлен участок затенения в нижних отделах левого легкого с признаками плеврита — скопления жидкости в плевральной полости. Заключение: «рентген-признаки левосторонней пневмонии, плеврита». С диагнозом пневмонии пациент был переведен в пульмонологическое отделение. Однако в анализах крови не было ни лейкоцитоза, ни повышения острофазовых белков, не было лихорадки и кашля. Из анамнеза стало известно, что пациент путешествовал на автомобиле между Санкт-Петербургом и Сочи и длительное время находился сидя за рулем. Данные анамнеза — длительное вынужденное положение, отсутствие респираторных жалоб, изменений в анализах крови, явления плеврита — позволили заподозрить у пациента не пневмонию, а тромбоэмболию ветвей легочной артерии с участками инфаркта легкого, что было подтверждено результатами компьютерной томографии с внутривенным контрастированием. А это совсем иная тактика лечения. То есть сбор анамнеза и клинические проявления, а не только заключения рентгенолога — это то, что может быть решающим в отношении постановки правильного диагноза и игнорироваться не может.
— В каких случаях традиционная флюорография бессильна и нужна КТ?
— Как раз в представленном мной примере рентгенография органов грудной клетки оказалась неинформативной. КТ легких должна выполняться пациентам при отсутствии динамики пневмонии на рентгеновских снимках на фоне лечения для уточнения диагноза, при явной клинической картине и лабораторных изменениях без рентген-признаков пневмонии, пациентам с тяжелой пневмонией, потребовавшей перевода в отделение реанимации, а также при любом двустороннем процессе в легких.
— Если говорить о здоровье легких в целом, какие тесты позволяют оценить их состояние и по каким критериям? Делают ли в больнице подобные исследования?
— Прежде всего это радиологические и инструментальные методы исследования — обзорная рентгенография (флюорография), компьютерная томография и исследование неспровоцированных дыхательных потоков — спирометрия. Спирометрия позволяет оценить, сколько воздуха помещается в ваших легких и с какой силой вы можете его выдохнуть, нет ли сужения бронхов и преград для движения воздушного потока. Это основные скрининговые методы, которые делают в нашей больнице, остальные методы назначаются уже по показаниям.
— От чего зависит объем легких и как он влияет на подверженность заболеваниям? Можно ли увеличить объем легких?
— Объем легких или общая емкость легких составляет в среднем 3–4 литра, но бывает до 6 литров у здорового человека. У высоких людей, астеников, мужчин, некурящих объем легких больше. На этот параметр также влияет возраст — с годами эластичность легочной ткани уменьшается, вместе с чем уменьшается и объем легких. Если не вдаваться в подробности, можно сказать, что общая емкость легких — величина собирательная, и увеличить ее не получится, поскольку анатомический размер легких и количество альвеол формируются в период роста и не увеличиваются у взрослых. А вот отдельные компоненты этой величины, в частности жизненную емкость легких, можно увеличить на фоне регулярных физических упражнений. И это очень полезно, ведь уменьшение дыхательных объемов приводит к ухудшению газообмена в легких, транспорта кислорода к клеткам и развитию одышки, гипоксии и дыхательной недостаточности.
— Говорят, что вейпы — альтернатива курению, не влияющая на здоровье. Это так?
— Если говорить про ситуацию с вейпами сегодня, то, наверное, здесь все гораздо печальнее, чем с коронавирусными осложнениями. Широкое распространение электронных сигарет и вейпов, особенно среди молодежи, и их частые обращения за медицинской помощью с жалобами на стойкую одышку и длительный кашель предопределили то, что в медицине был введен новый термин, новая болезнь — болезнь вейперов или вейп-ассоциированное поражение легких (EVALI). Основные жалобы — стойкий субфебрилитет или лихорадка, кашель и одышка. Причина этого — пагубное влияние на мелкие дыхательные пути ацетата витамина Е и паров масляных компонентов, содержащихся в нагревательной смеси. В результате развиваются двусторонние поражения легких, во многом даже схожие с таковыми при COVID-19. Основное лечение этого заболевания — длительный прием глюкокортикостероидов. Поэтому нужно помнить, что курение, будь то обычных сигарет или электронных, всегда негативно сказывается на функции легких.
— Насколько вакцинация способна защитить от вирусной пневмонии и гриппа? Что вы посоветуете тем, кто уверен в своем здоровье, и людям из группы риска? Кстати, кто они?
— К лицам из группы риска традиционно относятся пациенты в возрасте 65 лет и старше; лица с сопутствующими хроническими заболеваниями бронхолегочной системы (ХОБЛ, бронхиальная астма в сочетании с хроническим бронхитом и эмфиземой, длительно принимающие кортикостероиды системного действия), сердечно-сосудистой системы (ишемическая болезнь сердца, хроническая сердечная недостаточность, кардиомиопатии и другие), сахарным диабетом, хроническими заболеваниями печени, включая цирроз, хронической болезнью почек, нефротическим синдромом, алкоголизмом, с кохлеарными имплантами, ликвореей, функциональной или органической аспленией (серповидно-клеточная анемия, спленэктомия); пациенты с иммунодефицитом (ВИЧ-инфекция, злокачественные новообразования, иммуносупрессивная терапия и другие); лица, проживающие в домах престарелых и других учреждениях закрытого типа; курильщики.
Что касается рекомендаций, то и тем, кто уверен в своем здоровье, и людям из группы риска я бы посоветовал вакцинироваться. Это наиболее эффективный способ защитить себя от тяжелых осложнений респираторных заболеваний.